Nazwa firmy*
Proszę wprowadzić nazwę firmy.

NIP*
Proszę wpisać NIP

Ulica*

Kod pocztowy*

Miejscowość*

Telefon kontaktowy*
Proszę wprowadzić telefon kontaktowy.

Fax

Email*
Proszę podać email osoby kontaktowej.

Dane osoby wypełniającej formularz*

Numer faktury*

Ilość*
Proszę wpisać ilość zgłaszanych produktów.

Cena*
Proszę podać cenę zakupu produktu/produktów.

Nazwa produktu/model*
Proszę podać dokładną nazwę produktu.

Numery seryjne*
Proszę podać numery seryjne zgłaszanych produktów.

Powód reklamacji*
Proszę podać powód reklamacji.
—Proszę wybrać opcję—Niezgodność z umowąNiezgodność z fakturąUszkodzenieInne

Opis uszkodzenia i uwagi techniczne *

Preferowany sposób rozpatrzenia reklamacji*
Proszę wybrać preferowany sposób rozpatrzenia reklamacji.
—Proszę wybrać opcję—Dostarczenie brakujących częsci zamówieniaWymianaZwrotNaprawaInny

Uwagi
Proszę podać uwagi, gdy powyżej gdziekolwiek wybrano opcję "Inny" można tutaj rozwinąć swój wybór opisując go.